過去2年以内に、病気により、医師による手術を受けたこと、または入院したことがありますか？

これまでに、医師に悪性新生物（上皮内新生物を含む）と診断されたことはありますか？

今までに「がん」または「上⽪内がん」と医師に診断されたことがありますか。^（注）

（注）「がん」または「上⽪内がん」に含めて告知いただきたい病気の例

●告知日（ご⼊⼒日）より過去３か⽉以内に、医師の診察を受けた結果、服薬・治療・検査・⼊院・手術を受けたこと、またはすすめられたことがありますか。

●告知日（ご⼊⼒日）より過去２年以内に、以下のいずれかに該当したことがありますか。

• １．健康診断・⼈間ドックを受けた結果、臓器もしくは検査結果の異常（要治療・要精密検査・1年以内の要再検査をいいます。）を指摘されたこと
• ２．医師の診察の結果、定期的な診察・検査を受けるよう指摘されたこと

●告知日（ご⼊⼒日）より過去5年以内に、病気やケガで「継続して7日以上」の⼊院をしたこと、または手術を受けたりすすめられたことがありますか。

（注）⼀部の「病気・ケガ」については告知の対象外となります。詳しくは下記の ＜がん補償告知の対象とならない病気・ケガ⼀覧＞をクリックしてご確認ください。

告知日（ご⼊⼒日）より過去3か⽉以内に⼊院をしたこと、または手術を受けたことはありますか。

現在⼊院または手術の予定（医師からすすめられている場合を含みます）はありますか。

（注）正常分娩に伴う⼊院・手術を除きます。

告知日（ご⼊⼒日）より過去2年以内に、以下の病気・症状であると医師に診断されたこと、または以下の病気・症状のため医師の指示による検査^（注）・治療（投薬の指示を含みます）を受けたことはありますか。

（注）検査結果が異常なしだった場合は「なし」となります。

告知日（ご⼊⼒日）より過去2年以内に、以下の病気・症状であると医師に診断されたこと、または以下の病気・症状のため医師の指示による検査^（注）・治療（投薬の指示を含みます）を受けたことはありますか。

（注）検査結果が異常なしだった場合は「なし」となります。

• ア．⾼血圧症、脂質異常症（⾼脂血症）
• イ．白内障、緑内障
• ウ．脊椎、背骨および椎間板の障害（脊椎分離症、脊椎すべり症、椎間板ヘルニア、むちうち症を含む）
• エ．前⽴腺肥⼤、子宮筋腫

お引き受けすることができますが、質問3でチェックをつけたア～エに対応する以下の病気・症状（注）が補償の対象外（特定疾病等不担保特約セット）となります。

（注）主治医が下記病気・症状と医学的に同⼀であると診断した病気・症状に関しては、補償の対象外となりますのでご注意ください。

• ア．脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、脳血栓、脳塞栓）、狭心症、心筋梗塞、不整脈（心房細動は補償の対象となります）、心室細動、心不全、心筋炎、心肥大、弁膜症、動脈瘤、動脈の閉塞・狭窄
• イ．白内障、緑内障（質問③で告知いただいた内容が片眼だけの場合でも、両眼が補償対象外となります）
• ウ．脊椎分離症、脊椎すべり症、椎間板ヘルニア、むちうち症
• エ．前⽴腺肥⼤、前⽴腺炎、前⽴腺がん、子宮筋腫

公的介護保険の要介護・要支援の認定を受けたこと、または認定の申請をしたことはありますか？

現在「歩行」「食事」「排せつ」「入浴」「衣服の着脱」「店での買い物」「公共の交通機関を利用しての外出」のいずれかにおいて、他の方の介助または補助具を必要としますか？

告知日（ご回答日）より過去2年以内に高血圧症もしくは脂質異常症（高脂血症）により入院をしたこと、以下の「お引受けできない病気・症状一覧」の病気・症状であると医師に診断されたこと、または下記一覧の病気・症状のため医師の指示による検査^（注）・治療（投薬の指示を含みます）を受けたことはありますか？

（注）検査結果が異状なしだった場合は「なし」となります。