過去2年以内に、病気により、医師による手術を受けたこと、または入院したことがありますか？

これまでに、医師に悪性新生物（上皮内新生物を含む）と診断されたことはありますか？

過去2年以内に、病気により医師の手術を受けたこと、または入院したことがありますか？

これまでに、医師に悪性新生物（がん）と診断されたことがありますか？^（注）

（注）上皮内新生物を含みます。

現在、歩行、寝返り、立ち上がり、入浴、排せつ、食事および衣類の着脱のいずれかの行為の際に、他人の介護が必要ですか？また、公的介護保険制度において、要介護認定申請をしたことがありますか？

今までに「がん」または「上⽪内がん」と医師に診断されたことがありますか。^（注）

（注）「がん」または「上⽪内がん」に含めて告知いただきたい病気の例

●告知日（ご⼊⼒日）より過去３か⽉以内に、医師の診察を受けた結果、服薬・治療・検査・⼊院・手術を受けたこと、またはすすめられたことがありますか。

●告知日（ご⼊⼒日）より過去２年以内に、以下のいずれかに該当したことがありますか。

• １．健康診断・⼈間ドックを受けた結果、臓器もしくは検査結果の異常（要治療・要精密検査・1年以内の要再検査をいいます。）を指摘されたこと
• ２．医師の診察の結果、定期的な診察・検査を受けるよう指摘されたこと

●告知日（ご⼊⼒日）より過去5年以内に、病気やケガで「継続して7日以上」の⼊院をしたこと、または手術を受けたりすすめられたことがありますか。

（注）⼀部の「病気・ケガ」については告知の対象外となります。詳しくは下記の ＜がん補償告知の対象とならない病気・ケガ⼀覧＞をクリックしてご確認ください。

告知日（ご⼊⼒日）より過去3か⽉以内に⼊院をしたこと、または手術を受けたことはありますか。

現在⼊院または手術の予定（医師からすすめられている場合を含みます）はありますか。

（注）正常分娩に伴う⼊院・手術を除きます。

告知日（ご⼊⼒日）より過去2年以内に、以下の病気・症状であると医師に診断されたこと、または以下の病気・症状のため医師の指示による検査^（注）・治療（投薬の指示を含みます）を受けたことはありますか。

（注）検査結果が異常なしだった場合は「なし」となります。

告知日（ご⼊⼒日）より過去2年以内に、以下の病気・症状であると医師に診断されたこと、または以下の病気・症状のため医師の指示による検査^（注）・治療（投薬の指示を含みます）を受けたことはありますか。

（注）検査結果が異常なしだった場合は「なし」となります。

• ア．⾼血圧症、脂質異常症（⾼脂血症）
• イ．白内障、緑内障
• ウ．脊椎、背骨および椎間板の障害（脊椎分離症、脊椎すべり症、椎間板ヘルニア、むちうち症を含む）
• エ．前⽴腺肥⼤、子宮筋腫

お引き受けすることができますが、質問3でチェックをつけたア～エに対応する以下の病気・症状（注）が補償の対象外（特定疾病等不担保特約セット）となります。

（注）主治医が下記病気・症状と医学的に同⼀であると診断した病気・症状に関しては、補償の対象外となりますのでご注意ください。

• ア．脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、脳血栓、脳塞栓）、狭心症、心筋梗塞、不整脈（心房細動は補償の対象となります）、心室細動、心不全、心筋炎、心肥大、弁膜症、動脈瘤、動脈の閉塞・狭窄
• イ．白内障、緑内障（質問③で告知いただいた内容が片眼だけの場合でも、両眼が補償対象外となります）
• ウ．脊椎分離症、脊椎すべり症、椎間板ヘルニア、むちうち症
• エ．前⽴腺肥⼤、前⽴腺炎、前⽴腺がん、子宮筋腫

公的介護保険の要介護・要支援の認定を受けたこと、または認定の申請をしたことはありますか？

現在「歩行」「食事」「排せつ」「入浴」「衣服の着脱」「店での買い物」「公共の交通機関を利用しての外出」のいずれかにおいて、他の方の介助または補助具を必要としますか？

告知日（ご回答日）より過去2年以内に高血圧症もしくは脂質異常症（高脂血症）により入院をしたこと、以下の「お引受けできない病気・症状一覧」の病気・症状であると医師に診断されたこと、または下記一覧の病気・症状のため医師の指示による検査^（注）・治療（投薬の指示を含みます）を受けたことはありますか？

（注）検査結果が異状なしだった場合は「なし」となります。

今までに、がん（悪性新生物、肉腫、白血病、上皮内がんを含みます）にかかったことがありますか。
（上皮内がんには、子宮けい部高度異形成、CIN3を含みます）

上記1（がん）以外で、過去5年以内に、下記「別表」の病気で、1回以上、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか。

上記1（がん）、2（別表の病気）以外の病気やけがで、過去５年以内に「入院」「手術」または「7日以上の期間にわたる医師の診察・検査・治療」「7日以上の投薬」をうけたことがありますか。

※「入院」には異常妊娠・異常分娩の場合を含み、正常分娩による入院は含みません。

※「手術」には内視鏡下手術・血管カテーテル手術・帝王切開を含みます。

上記1（がん）、2（別表の病気）、3（5年以内の病気・けが）以外の病気やけがで、最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか。

※「検査」には、健康診断や人間ドックでの検査を含みません。

過去2年以内にうけた健康診断・人間ドックの結果票上で、下記「別表」の臓器や検査項目の異常を指摘されたことがありますか。

※「検査項目の異常」とは、要再検査・要精密検査・要治療等をさし、要経過観察は含みません。

現在、視力（矯正しても左右いずれかの視力が0.3以下の場合をいいます）・聴力・言語・そしゃく機能に障がいがありますか。または、手・足・指・関節・背骨（脊柱）について欠損・変形もしくは機能の障がいがありますか。

今までに、身体障害者手帳の交付をうけたことがありますか。または、現在、身体障害者手帳を申請中ですか。

（満40歳以上の方のみ、お答えください）
今までに、公的介護保険制度の要介護・要支援の認定をうけたことがありますか。
または、現在公的介護保険の申請中ですか。

（女性の方はお答えください（満16歳以上））
現在、妊娠していますか。

現在の身長、体重をお答えください。

最近3か月以内に、医師・歯科医師から、入院（※1）、手術（※2）、放射線治療（電磁波温熱療法を含みます）をすすめられたことがありますか。
または、最近3か月以内に医師・歯科医師から、入院（※1）、手術（※2）、放射線治療（電磁波温熱療法を含みます）の説明をうけたことがありますか。

※1 病院または診療所への入院（検査入院、糖尿病の教育入院、日帰り入院、異常妊娠・異常分娩（切迫流産・切迫早産を含む）による入院、柔道整復師の指示による入院も該当）。ただし、正常分娩による入院、健康診断や人間ドックによる入院は含みません。

※2 開頭術、開胸術、開腹術、内視鏡下手術、血管カテーテル手術、帝王切開術、皮膚縫合術、レーザー光線による手術など、「○○手術」「○○術」などの名称で呼ばれるもの（白内障の手術や大腸ポリープの手術などの軽微な手術、日帰り手術、健康保険対象外の「自費で行う」手術も該当）。ただし、角膜屈折矯正手術（レーシック）、歯科インプラント手術、抜歯手術は含みません。

過去1年以内に、入院（※1）をしたこと、または、手術（※2）、放射線治療（電磁波温熱療法を含みます）をうけたことがありますか。

※1 病院または診療所への入院（検査入院、糖尿病の教育入院、日帰り入院、異常妊娠・異常分娩（切迫流産・切迫早産を含む）による入院、柔道整復師の指示による入院も該当）。ただし、正常分娩による入院、健康診断や人間ドックによる入院は含みません。

※2 開頭術、開胸術、開腹術、内視鏡下手術、血管カテーテル手術、帝王切開術、皮膚縫合術、レーザー光線による手術など、「○○手術」「○○術」などの名称で呼ばれるもの（白内障の手術や大腸ポリープの手術などの軽微な手術、日帰り手術、健康保険対象外の「自費で行う」手術も該当）。ただし、角膜屈折矯正手術（レーシック）、歯科インプラント手術、抜歯手術は含みません。

過去1年以内の入院または手術、放射線治療（電磁波温熱療法を含みます）は、下〈別表〉の傷病・手術によるもの以外にありますか。